肾病综合征

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Gitelman综合征诊治专家共识发布 [复制链接]

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Gitelman综合征(Gitelmansyndrome,GS,MIM是一种常染色体隐性遗传的失盐性肾小管疾病。因年美国医生Gitelman等首先报道了3例家族性低钾、低镁、低尿钙及代谢性碱中毒而得名。现已明确,GS的病因是编码位于肾远曲小管的噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体(NCCT)蛋白的基因SLC12A3发生功能缺失突变导致NCCT的结构和/或功能异常,从而引起肾脏远曲小管对钠氯重吸收障碍导致低血容量、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活、低血钾和代谢性碱中毒等一系列病理生理和临床表现。

GS患者一般在青少年或成年时发病,血尿生化异常可早于临床症状出现。为规范GS的诊断和治疗,本协作组组织相关专家检索和复习近年发表的相关文献,依据循证医学原则,制定了本共识,供临床医师参考。

提示

本共识涵盖诊断、治疗、疾病管理和随访、遗传咨询和产前诊断等几方面内容,此处仅就诊断部分进行详细阐述,感兴趣读者可订阅中华内科杂志年第九期。

诊断1临床表现

多数GS患者于青少年或成年发病,但一些临床症状也可在儿童期甚至新生儿期出现,约1/3的患者可有明确的家族史。GS常见的临床症状多为非特异性,常与电解质紊乱及RAAS激活等有关,包括以下表现:

1全身症状:

肢体乏力、疲劳、运动耐量下降、口渴、多饮、嗜盐;

2心血管系统:

血压正常或偏低、心悸、QT间期延长、室性心律失常;

3消化系统:

发作性腹痛、便秘、呕吐;

4泌尿系统:

多尿、夜尿、遗尿、蛋白尿、低钾性肾病;

5神经-肌肉系统:

头晕、眩晕、共济失调、假性脑瘤、肢体麻木、感觉异常、肌肉痉挛、抽搐、横纹肌溶解;

6骨关节系统:

关节痛、软骨钙质沉着症;

7生长发育:

发育停滞、生长迟缓、青春期延迟。

需要指出,多数GS患者尿蛋白定量正常或轻度升高,一般为中小分子蛋白,可能与长期低钾所致的肾小管损伤有关,大多数患者肾功能正常,因此无需肾穿刺活检。但患者如果出现大量蛋白尿、原因不明的肾功能受损等,需行肾穿刺活检明确是否合并肾小球病变或其他肾脏疾病。

2实验室检查1生化及影像学检查:

由于GS患者症状缺乏特异性,临床诊断更多依赖于实验室检查,典型患者临床表现为"五低一高"和代谢性碱中毒,即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和RAAS活性增高。特别是低血镁和低尿钙对诊断GS有重要价值。支持GS诊断的实验室检查结果主要包括:

(1)低钾血症及肾性失钾:血清钾3.5mmol/L(严重者2.0mmol/L,排除使用降钾类药物),常持续存在或反复出现,伴肾性失钾(尿钾/尿肌酐2.0mmol/mmol或血钾低于3.5mmol/L时24h尿钾25mmol);

(2)代谢性碱中毒;

(3)低镁血症及肾脏排泄镁增多:血镁0.7mmol/L,镁排泄分数(FEMg)4%{FEMg=[尿镁(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血镁(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]};

(4)低尿钙:成人随机尿中尿钙/尿肌酐0.2mmol/mmol;

(5)RAAS系统激活(血浆肾素、血管紧张素及醛固酮水平增高或活性增强);

(6)氯离子排泄分数(FECl)0.5%{FECl=[尿氯(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血氯(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]};

(7)肾脏超声检查正常(一般无钙质沉着或发育异常)。

上述检查中,血液和尿液标本需同步留取,建议留取2~3次。如果患者正在补钾补镁治疗且血电解质水平正常或接近正常,则可停用相关药物48h后进行检测,以免干扰检查结果。

当患者存在肾脏畸形或发育异常性疾病、出生前羊水过多、发病早于3岁、长期应用利尿剂或缓泻剂、长期高血压病史及无低钾血症或细胞外液体增加等临床表现时,则不支持GS的诊断。

2氯离子清除试验(氢氯噻嗪试验):

由于GS患者的病变部位在远曲小管(氢氯噻嗪作用部位),故氯离子清除试验中,速尿能使GS患者的氯离子排泄明显增加,而氢氯噻嗪则对患者的氯离子清除影响不大,从而可以鉴别GS与Bartter综合征(病变部位在髓襻升支粗段,为速尿作用部位)。但氯离子清除试验过程较为复杂,且存在加重低血钾的风险。随着基因检测技术的不断成熟,已不推荐该试验作为常规检查。

3基因检测:

所有患者均应行家系调查,并推荐在有条件的机构行基因检测以获得确诊。目前世界范围内已有超过个不同的SLC12A3基因致病突变被报道,不同地区的常见突变位点有所不同,如欧洲人中IVS9+1GT剪切突变多见,而我国患者中以T60M和DN位点突变较为多见,可供基因筛查时参考。

因此,典型GS患者可通过临床表现和实验室检查获得临床诊断,而最终确诊则有赖于基因检测。其详细的诊断标准可参考改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)推荐的建议,见表1。

3鉴别诊断1Bartter综合征(BS):

GS与经典型BS在临床表现上存在交叉,两者均有低血钾、肾性失钾、低氯性代谢性碱中毒、RAAS激活但血压不高。鉴别要点主要是发病年龄、是否存在低尿钙、低血镁及是否合并生长发育迟缓,基因检测可以明确(表2)。

2其他可能引起低钾血症的疾病:

应在仔细询问病史的基础上通过实验室检查进行排除。如摄入不足、胃肠道丢失或钾离子异常分布的患者多数存在胃肠道疾病病史或周期性麻痹,尿钾检查提示无肾性失钾;慢性呕吐或腹泻的患者可存在低血钾及尿钾排泄增多,但其尿氯排泄不增高(25mmol/L),无肾性失氯;使用利尿剂的患者可存在低钾、肾性失钾和失氯,需仔细询问用药史,必要时可通过质谱分析等方法检测尿中利尿剂成分进行鉴别;如低钾患者合并高血压,还需通过对RAAS、皮质醇等的检测结合影像学检查排除肾素瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、Liddle综合征、Cushing综合征。此外,一些自身免疫病如干燥综合征、虹膜炎及某些药物如顺铂引起的肾小管损伤也可出现类似GS的表现,需要通过病史、临床表现、自身抗体检查、血气分析等检查加以鉴别(表3)。

本文来源:选自《中华内科杂志》,,56(09):-.

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