肾病综合征

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慢肾风慢性肾小球肾炎中医诊疗方案 [复制链接]

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慢肾风(慢性肾小球肾炎)中医诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考《慢性肾小球肾炎诊疗指南》(中华中医药学会,中国中医药现代远程教育.,9(9):-)。

(1)诊断要点

①起病缓慢,病情迁延,时轻时重,肾功能逐步减退,后期出现贫血、电解质紊乱,血尿素氮、血肌酐升高等。

②有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、贫血及高血压等表现。

③病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作,出现类似急性肾炎的表现。

(2)病理特点

一般有如下几种类型:①微小病变性肾小球肾炎;②系膜增生性肾小球肾炎;③膜性肾病;④膜增生性肾小球肾炎⑤局灶性节段性肾小球硬化。

2.西医诊断标准

参考中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》(第1版)(中华医学会主编,人民卫生出版社,年)。

(1)要点:

慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短,多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言,凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压,病程迁延,无论有无肾功能损害均应考虑此病,肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。

慢性肾炎个体间差异较大,临床表现多样,易造成误诊。特别应注意某一表现突出者,如高血压突出者而易误诊为原发性高血压,增生性肾炎(如IgA肾病等)感染后急性发作者易误诊为急性肾炎,应予以鉴别,同时应注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

(2)肾炎主要与以下疾病鉴别:无症状性血尿或(和)蛋白尿;感染后急性肾小球肾炎;原发性高血压肾损害;继发性肾小球肾炎;遗传性肾炎(Alport综合征)。

(3)分级诊断

参考《慢性肾小球肾炎诊疗指南》(中华中医药学会,中国中医药现代远程教育.,9(9):-)。

依据蛋白尿、肾功能、水肿和高血压的程度将慢性肾小球肾炎分为轻型和重型。

轻型:尿蛋白1~2+之间,或24小时尿蛋白定量持续在2g以下,肾功能正常。

重型:尿蛋白持续在3~4+,或24小时尿蛋白定量持续在2g以上,肾功能可异常。

(二)证候诊断

1.本证:

(1)脾肾气虚证:腰脊酸痛,疲倦乏力,或浮肿,纳少或脘胀;大便溏,尿频或夜尿多。舌质淡红、有齿痕,苔薄白,脉细。

(2)肺肾气虚证:颜面浮肿或肢体肿胀,疲倦乏力,少气懒言,易感冒,腰脊酸痛;面色萎黄。舌淡,苔白润、有齿痕,脉细弱。

(3)脾肾阳虚证:全身浮肿,面色白光白,畏寒肢冷,腰脊冷痛(腰膝酸痛),纳少或便溏(泄泻、五更泄泻);精神萎靡,性功能失常(遗精、阳痿、早泄),或月经失调。苔白,舌嫩淡胖,有齿痕,脉沉细或沉迟无力。

(4)气阴两虚证:面色无华,少气乏力,或易感冒,午后低热,或手足心热,腰痛或浮肿;口干咽燥或咽部暗红、咽痛。舌质红或偏红,少苔,脉细或弱。

(5)肝肾阴虚证:目睛干涩或视物模糊,头晕耳鸣,五心烦热或手足心热或口干咽燥,腰脊酸痛;遗精,滑精,或月经失调。舌红少苔,脉弦细或细数。

2.标证:

(1)水湿证:颜面或肢体浮肿。舌苔白或白腻,脉细或细沉。

(2)湿热证:皮肤疖肿、疮疡,咽喉肿痛,小溲黄赤、灼热或涩痛不利,面目或肢体浮肿;口苦或口干、口粘;脘闷纳呆,口干不欲饮。苔黄腻,脉濡数或滑数。

(3)湿浊证:纳呆,恶心或呕吐,口中粘腻,血尿素氮、肌酐偏高;脘胀或腹胀,身重困倦,精神萎靡。舌淡红苔白厚腻,脉沉濡。

(4)血瘀证:面色黧黑或晦暗;腰痛固定或呈刺痛;舌色紫暗或有瘀点、瘀斑;肌肤甲错或肢体麻木。脉象细涩。

二、治疗方法

(一)辨证论治

1.本证

(1)脾肾气虚证

治法:健脾益肾

①推荐方药:异功散加减。党参、生黄芪、生白术、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

加减:若属脾虚湿困者,可加制苍术、藿香、佩兰、厚朴化湿健脾;脾虚便溏加炒扁豆、炒芡实健脾助运;水肿明显者加车前子、猪苓利水消肿。

②中药泡洗:选用补气健脾中药随证加减,可以口服中药煎后之药渣再煎煮后,将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中,水温在40~42℃,每日或隔日1次,7天为1疗程,每次15~30分钟,水温不宜过高,以免烫伤皮肤。

③饮食疗法:宜食补气健脾之物,忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用甘栗、红枣、山药、胡萝卜、鸡肉等食物。

(2)肺肾气虚证

治法:补益肺肾

①推荐方药:益气补肾汤加减。党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

加减:兼有外感表证者,宜先解表,兼风寒者可用麻黄汤加减,兼风热者可用银翘散加减;若头面肿甚,咽干咽痛者,可用麻黄连翘赤小豆汤;若水气壅滞,遍及三焦,水肿甚,尿少,大便干结者,可用己椒苈黄丸合五苓散加减;尿蛋白多者可加芡实、金樱子;尿中红细胞多加旱莲草、白茅根、茜草。

②中药泡洗:选用补益肺肾中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:宜食补气之物,如山药、大枣等。

(3)脾肾阳虚证:

治法:温补脾肾

①推荐方药:附子理中丸或济生肾气丸加减。附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芪、茯苓皮、车前子(包)、泽泻、干姜、炙甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

加减:若肾阳虚甚,形寒肢冷、大便溏薄明显者,可加肉桂、补骨脂以助温补脾肾之力;水肿明显者,可用实脾饮合真武汤以温阳利水;伴有胸水而咳逆上气,不能平卧者,可加用葶苈大枣泻肺汤,泻肺行水,下气平喘;若伴腹水者,可加用五皮饮以利其水。

②中药泡洗:选用温补脾肾中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③针灸治疗:取水分、气海、三焦俞、三阴交等穴位针刺,每日1次,10日为一疗程。

④敷贴法:用附子、肉桂、细辛等打成粉,调成饼状,外敷于关元穴,敷贴时间可在2~4小时之内,敷贴前后需做好局部皮肤清洁工作,每日1~2次。

⑤饮食疗法:宜食温补之物,如生姜、大枣、鸡肉、鹿茸等,忌生冷之品。

(4)气阴两虚证

治法:益气养阴

①推荐方药:参芪地黄汤加减。党参、黄芪、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

加减:若大便干者,可加玄参、柏子仁、生大黄以清热润肠通便;若口干咽燥,干咳少痰,小便短赤、大便干者,可改用人参固本丸加减;若咽痛日久,咽喉暗红者,可加沙参、麦冬、桃仁、赤芍以活血养阴;若兼见纳呆腹胀者,可加砂仁、木香以理气和胃;若兼心气虚者,可加麦冬、五味子以养心气;若肾气虚甚者,可加菟丝子、覆盆子以养肾气。

②中药泡洗:选用益气养阴中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:宜食补气养阴之物,可选用大枣、阿胶、百合、精瘦猪肉等。

(5)肝肾阴虚证

治法:滋养肝肾

①推荐方药:杞菊地黄丸加减。熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

加减:肝阴虚甚者,可加当归、白芍以加强养肝阴之力;兼心阴虚者,可加柏子仁、炒枣仁、五味子以养心安神;兼肺阴虚者,可加天门冬、麦门冬、五味子以养肺滋阴;兼有肝阳上亢者,可加天麻、钩藤、僵蚕以平肝潜阳;兼有下焦湿热者,可加知母、黄柏、石韦以清热利湿;伴血尿者,可去熟地,加生地、大蓟、小蓟、白茅根以清热凉血止血;若大便干结者,可加生大黄以泻热通便。

②中药泡洗:选用滋养肝肾中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:宜食滋阴之物,如百合、阿胶、鸭肉、大枣等,忌辛辣、油腻之品。

2.标证

(1)水湿证

治法:利水消肿

①推荐方药:五皮饮加减。生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

加减:若腰以上肿甚兼风邪者,当加防风、羌活以散风除湿;腰以下肿甚为水湿下注者,加防己、生薏仁以利水消肿;兼寒者,酌加制附子、干姜以温阳行水;兼热者,酌加通草、滑石以利湿清热。

②中药泡洗:选用利水消肿中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:宜食尿消肿之物,忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用冬瓜、瓠子、萝卜、薏仁等。

(2)湿热证

治法:清利湿热

①推荐方药:柴苓汤加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、通草、生地、当归、炒栀子、炒黄芩、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

加减:湿热蕴积上焦,见咯吐黄痰甚者,可用杏仁滑石汤加减;湿热中阻,以痞满腹胀为主者,可用黄连温胆汤加减;湿热蕴结下焦者,可用八正散加减;热结咽喉,咽喉肿痛明显者,可用银翘散合玄麦甘桔汤加减。

②中药泡洗:选用清利湿热中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:宜食清热利湿之物,忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用冬瓜、瓠子、菊花、萝卜、薏仁等。

(3)湿浊证

治法:化湿泄浊

①推荐方药:胃苓汤加减。制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子(包)、姜半夏、陈皮10g,制大黄、六月雪等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

加减:若恶心呕吐较甚者,可加姜竹茹以和胃降逆;若血肌酐、尿素氮升高明显者,可配合生大黄、蒲公英、六月雪、煅牡蛎保留灌肠,也可于方中加六月雪以化湿降浊。

②中药泡洗:选用健脾化湿中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:宜食健脾利湿之物,忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用山楂、冬瓜、萝卜、白扁豆、薏米等。

(4)血瘀证

治法:活血化瘀

①推荐方药:血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

加减:病人虚实皆重,可按正虚辨证中加入丹参、赤芍、泽兰、红花活血化瘀治疗;若兼气虚、阳虚者,可改用桂枝茯苓丸加味,以益气活血。

②中药泡洗:选用活血化瘀中药随证加减,或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法:忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用三七、当归、乌鸡、黑鱼等。

(二)其他中医特色疗法

1.中药足浴:活血化瘀类中药纱布包裹煎汤,水温39~40℃足浴30分钟,每天一次。

(三)西药治疗

根据KDIGO年发布的《肾小球肾炎临床实践指南》,积极控制高血压,规范应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),抗凝和抗血小板药物,防治能引起肾损害的其它诱发因素。

慢性肾小球肾炎分级治疗:轻型以中医药为主,如果未伴有高血压,不应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);重型在中医治疗基础上,加用雷公藤多苷片、激素或其他免疫抑制剂控制尿蛋白,原来应用西药的要做到逐步减量、撤减。

(四)护理调摄要点

1.生活起居:预防感冒,节制房事,忌食烟酒,减肥,适当锻炼。重症患者应绝对卧床休息。高度水肿而致胸闷憋气者,可取半坐卧位。下肢水肿严重者,适当抬高患肢。水肿减轻后可适当活动。

2.饮食调护:低盐、低脂、优质蛋白质饮食。伴高血压患者应限盐<3g/d,调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入。避免辛辣刺激之物及海鲜发物。

3.情志调摄:鼓励患者树立与疾病作斗争的信心,消除恐惧、忧虑、急躁、悲观、失望情绪,使其采取积极态度配合治疗。

4.严密观察水肿的部位、程度、消长规律,尿量及颜色。保持皮肤清洁干燥,避免溃破感染。

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